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Informações importantes aos portadores de DMP

16 março, 2012

Fonte: Dra. Ana Lucia Langer – Diretora Clínica da ABDIM – para o grupo da APDM do Facebook

I – Que tipo de medicamento é contraindicado ao portador de DMP?
Algumas drogas devem ser evitadas para os portadores de doença neuromuscular. Entre elas, devemos citar alguns anestésicos inalatórios, como os derivados do halotano, e curarizantes despolarizantes, como a succinilcolina, ambos usados em anestesia geral. A administração deste tipo de droga pode levar à necrose do músculo. A morte celular libera grande quantidade de potássio na circulação levando à parada cardíaca. Creatinoquinase (CK) e mioglobina também são liberadas para a corrente sanguínea com consequente lesão renal. O tratamento é feito com dantrolene. Os anestésicos intravenosos são mais seguros, mas pode haver alterações cardíacas pelo efeito depressor dos barbitúricos e do propofol. Hipnomidate e midazolan são seguros. Anestesias regionais e locais podem ser utilizadas.
Outras drogas devem ser controladas, entre elas:
1- narcóticos e derivados (morfina) principalmente por via parenteral por seu efeito depressor respiratório;
2- estatinas, usadas para diminuir o colesterol;
3- AZT, droga usada para combater a AIDS por induzirem à rabdomiólise (morte da célula muscular).

 

II- Que medidas devem ser tomadas caso haja necessidade de usar anestesia em portadores de DMP?
Procurar hospitais com retaguarda de unidades de terapia intensiva é fundamental. As drogas de risco devem ser lembradas e mostradas à equipe médica e de anestesia, nem sempre familiarizadas com o problema.
1. Diagnóstico de hipertermia maligna o mais precoce possível para utilização de tratamento. A droga de escolha é o Dantrolene 2.5mg/kg intravenosamente; esta dose deverá ser repetida até a normalização da PaCO2, ritmo cardíaco e temperatura corporal.
2. Outras medidas de apoio como hiperventilação com O2 100%; correção dos distúrbios metabólicos; monitorização de oxigênio e CO2.
3. O paciente pode ser sedado com midazolan ou propofol.
4. Arritmias podem ser tratadas com procainamida; cloreto de cálcio 2-5mg/Kg pode ser usado para estabilizar o miocárdio durante a hipercalemia. Bloqueadores do canal de cálcio devem ser evitados uma vez que em combinação com o dantrolene podem precipitar colapso cardiovascular.

 

III- Orientações para procedimentos odontológicos em pacientes
com doenças neuromusculares

Os pacientes com doenças neuromusculares possuem peculiaridades
que necessitam ser reforçadas à equipe odontológica que fará o atendimento.
Seguem abaixo algumas recomendações:
1- Anestésicos.
Algumas drogas devem ser evitadas para este tipo de paciente
pelo risco de depressão muscular geral (relaxamento) e/ou síndrome de
Hipertermia Maligna Like. Entre elas devemos citar alguns anestésicos
inalatórios, como os derivados do halotano e curarizantes despolarizantes como
a succinilcolina, ambos usados em anestesia geral. A administração deste tipo
de droga pode levar à necrose do músculo. A morte celular libera grande
quantidade de potássio na circulação levando à parada cardíaca.
Creatinoquinase (CK) e mioglobina também são liberadas para a
corrente sangüínea com conseqüente lesão renal. O tratamento é feito com
dantrolene.
Os anestésicos intravenosos são mais seguros, mas podem haver
alterações cardíacas pelo efeito depressor dos barbitúricos e do propofol.
Hipnomidate e midazolan são seguros. Anestesias regionais e locais
podem ser utilizadas.
Usar com cuidado derivados adrenérgicos nas anestesias locais.
2- Outras drogas Outras drogas devem ser controladas, entre elas opiáceos (morfina) e
derivados (tramal, tylex) principalmente por via parenteral por seu efeito
depressor respiratório.
3- Profilaxia antibiótica
Na presença de cardiopatias deverão ser tomadas precauções para
prevenção de endocardite bacteriana. A American Health Association, American
Dental Association e American Academy of Orthopedic Surgeons citam algumas
condições médicas nas quais deverão ser empregadas a antibioticoterapia
profilática como doenças nas válvulas cardíacas, endocardite prévia, cirurgias
pulmonares com “shunts”, cardiomiopatia hipertrófica, prolapso da válvula mitral
com regurgitação, próteses valvulares do coração, hemodiálise renal com “shunt”
arteriovenoso, “shunt” ventriculoarterial por hidrocefalia (DEBONI et al.,5 2001).
Por outro lado, pacientes portadores de marcapasso ou desfibrilador,
próteses ortopédicas com mais de dois anos de instalação, enxertos vasculares
com mais de 6 meses, “shunt” ventriculoperitonial por hidrocefalia não
necessitam deste tipo de conduta terapêutica antimicrobiana.
No caso de pacientes imunodeprimidos ou com supressão de adrenal
pelo uso continuado de corticoterapia deve-se levar em consideração o estado
geral de saúde do paciente.
Para a maioria dos procedimentos odontológicos não é necessária a
profilaxia antibiótica, contudo, em procedimentos odontológicos invasivos, o risco
do desenvolvimento de uma infecção é bastante elevado devendo ser realizada
a profilaxia antibiótica no pré-operatório ou até mesmo estender a
antibioticoterapia para o pós-operatório.
Dentre os procedimentos odontológicos nos quais se recomenda a
profilaxia antimicrobiana citam-se: exodontias, procedimentos periodontais como
cirurgia, raspagem, polimento e alisamento radicular, colocação de implantes e
reimplantes dentais, instrumentação endodôntica ou cirurgia parendodôntica,
colocação de fibras, tiras, matriz, bandas ortodônticas e preparo para próteses
subgengivais, anestesia intraligamentar e profilaxia em dentes ou implantes com sangramento espontâneo. Procedimentos como restaurações com ou sem fio
retrator, anestesias (exceto intraligamentar), obturação endodôntica, colocação
de pinos intra-canais, colocação de dique de borracha, remoção de sutura,
instalação e remoção de próteses, moldagens, registros intermaxilares,
fluorterapia, tomadas radiográficas e ajustes ortodônticos não requerem a
terapêutica antimicrobiana (DEBONI et al., 5/2001).
Nas intervenções em áreas infectadas deve-se tratar a infecção
previamente. Não se trata, portanto, de profilaxia.
O regime profilático padrão recomendado pela American Hearth
Association (AHA) consiste numa única dose de amoxicilina por via oral. A
amoxicilina é recomendada por ser melhor absorvida pelo trato gastrointestinal e
proporcionar níveis séricos mais elevados e duradouros. O protocolo atual
proposto pela AHA (Circulation, Maio 2007), recomenda uma dose única de 2,0 g
de amoxicilina para adultos e de 50 mg/kg para crianças (nunca excedendo
2,0g), para ser administrada 1 hora antes dos procedimentos odontológicos.
Uma nova dose não é necessária, porque uma simples dose de amoxicilina
mantém sua atividade sérica por um período de 6 a 14 horas (FLUCKIGER et al.,
9 /1994). A amoxicilina, ampicilina e penicilina V são penicilinas igualmente
efetivas contra os estreptococos, microrganismo encontrado em maior
porcentagem na endocardite.
Como segunda opção para a profilaxia teríamos:
a) Cloridrato de clindamicina. Apesar de ser bacteriostático em
dosagem usual, constitui, atualmente, o antibiótico mais
recomendado por atingir concentração sérica rápida e
elevada. Atinge seu pico sérico máximo em 40 a 60 minutos
após a administração de 150 a 300 mg (SILVA, 4/ 1998).
b) Cefalexina na dose de 2 gramas ou 50 mg/ kg.
c) Azitromicina ou Claritromicina nas doses de 500 mg ou 15
mg/ kg. Quando os pacientes não podem ingerir a medicação por via oral
recomenda-se Ampicilina 2 gramas IM/ EV ou 50 mg/ kg ou Cefazolina ou
Ceftriaxone 1 grama im/ev ou 50 mg/ kg. Caso sejam alérgicos à penicilina as
opções são Ceftriaxone ou Cefazolina 1 grama IM/ EV ou Clindamicina 600 mg
ou 20 mg/ kg IM/ EV.
Além da antibioticoterapia profilática, os derivados adrenérgicos devem
ser evitados ou usados com cautela para que sejam evitadas taquiarritmias.

 

IV- É frequente dor no peito em pacientes com distrofia muscular?

Sim. Pode ter muitas causas: compressão nervosa por escoliose, posicionamento incorreto na cadeira de rodas, alterações cardiológicas. É sobre esta última situação que cabem algumas observações:
Muitas vezes a dor confunde o clínico já que alterações eletrocardiográficas e aumento de enzimas como CKMB, associadas à dor no peito, podem simular infarto agudo do miocárdio. Na verdade, na maioria das vezes está havendo a destruição do tecido muscular cardíaco. A introdução de drogas cardioprotetoras como os beta-bloqueadores em dose otimizada ou inibidores da enzima conversora está indicada e geralmente há melhora do quadro álgico. Uma outra possibilidade a ser descartada no caso das dores no peito é a presença de arritmias cardíacas. Portanto, na presença deste sintoma, além da avaliação cardiológica com ecocardiograma e eletrocadiograma, impõe-se a realização de um holter de 24 horas.

 

 

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